A. Pilihan Fakultas

 

1. Pilihan Pertama

Fakultas * :

 

Program Studi :

 
2. Pilihan Kedua

Fakultas * :

 

Program Studi :

 

Catatan :

* = Pilih Fakultas terlebih dahulu Untuk melihat Program Studi

B. Biodata Mahasiswa

 
01. Nama Lengkap :




02. Jenis Kelamin :


Laki - Laki Perempuan

03. Tanggal Lahir :




04. Tempat Lahir :





05. Kewarganegaraan :


WNA WNI Keturunan WNI

06. Agama :




07. Status Sipil/Perdata :




08. Alamat

 

Jalan/Nomor Rumah :




RT/RW :

/ Kode Pos :

Kotamadya/Kabupaten :




Propinsi :




Negara :




Telepon Rumah :




09. Status Tempat Tinggal :




10. Tahun Lulus SLTA/SMU :




11. Status SLTA/SMU :




Negeri Swasta

Luar Negeri, Sebut Negaranya :

12. Jenis SLTA/SMU :



SMU SMK

Lainnya, sebutkan :

13. Program (Mis. IPA,IPS) :




14. Lokasi SLTA/SMU :


Kotamadya/Kabupaten :


Propinsi :


Negara :


15. Pekerjaan :


Belum Bekerja Bekerja

16. Kegiatan Olahraga :


Aktif Cukup Kurang

17. Kegiatan Kesenian :


Aktif Cukup Kurang

18. Biaya Kuliah Dari :




C. Data Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

 
1. Nama Ayah :




2. Nama Ibu :




3. Keadaan Ayah :


Almarhum Hidup Cerai
4. Keadaan Ibu :


Almarhum Hidup Cerai
5. Pendidikan Tertinggi Ayah :




6. Pekerjaan Ayah :




7. Pekerjaan Ibu :




8. Alamat Orang Tua/Wali

Jalan/Nomor Rumah :




RT/RW :

/ Kode Pos :

Kotamadya/Kabupaten :




Propinsi :




Negara :




Telepon Rumah :



Email anda (wajib diisi) :